Suomen julkinen terveydenhuolto on laadultaan Euroopan kärkeä ja kustannuksiltaan kohtuuhintaista. Nyt sairauksien hoidosta ollaan lohkaisemassa rahakas siivu yksityisille toimijoille. Aki Lindén kertoo, miksi niin ei pitäisi tehdä.

Arja: Mikä sinusta on hyvää suomalaisessa terveydenhuollossa? Monella eri mittarilla katsottuna rapakunnossa ei olla, mutta kuntien kyvyssä selvitä kasvavista sote-menoista väestön ikääntyessä on suurta vaihtelua.

Aki: Kunnallinen terveydenhuolto jakaantuu niin, että 40 prosenttia on perusterveydenhuoltoa ja 60 prosenttia erikoissairaanhoitoa. Joitain asioita on vuosien varrella siirtynyt perusterveydenhuollosta sairaanhoitopiireille, koska on ollut järkevää, että isommat kokonaisuudet vastaavat niistä. Julkisen rahoituksen osuus kaikesta terveydenhuollosta on puolestaan noin 75 prosenttia, eli kansalaiset maksavat ”suoraan omasta taskustaan” 25 %, mikä on eurooppalaisittain erittäin paljon.

On ehkä populistista sanoa, että eihän meillä ole kuin kaksi ongelmaa: terveyskeskuksen lääkärille ja hammaslääkärille pääsy. Kun ihmiset kysyvät toisiltaan, että kävitkö terveyskeskuksessa, he eivät tarkoita kaikkiaan niitä yli 30 erilaista palvelua, joita terveyskeskukset tarjoavat, vaan he tarkoittavat käyntiä terveyskeskuslääkärillä.

Miksi pääsy lääkärille ei ole kunnossa? Siihen on kaksi taustasyytä, ensimmäinen on ymmärrettävä mutta toinen ei.

Muistellaanpa kansanterveystyön eetosta, se on se hyväksyttävä syy. Kansanterveystyö lähti sairauksien ja terveysongelmien ennaltaehkäisystä. Ei sen tarkoitus ollut ensisijaisesti keskittyä vain sairauksien hoitoon.

Otetaan esimerkiksi hammashuollon historia, joka on menestystarina. Kun oli niukkaa resurssien suhteen, uskallettiin tehdä valtava priorisointi. Lasten ja nuorten hampaat hoidettiin ensin ja saatiin monille ikäluokille pysyvästi terveet hampaat. Sitten vasta laajennettiin julkisia palveluita aikuisväestölle. Kela-korvausta hammashoitoon saatiin odottaa kauan.

Tämä ennaltaehkäisyn eetos elää terveyskeskusjärjestelmän sisällä. Nyt se on kääntynyt heikkoudeksi. Harva uskaltaa sanoa, että terveyskeskuksen tehtävä olisi pyörittää massiivista sairausvastaanottoa. Sitähän yksityisellä sektorilla tehdään: ”Nuha tai naarmu – tunnissa vastaanotolle”.

Toinen syy on kielteinen eikä hyväksyttävä. Se on kuitenkin tietoisen politiikan tulosta. Isoissa kaupungeissa on koko ajan pidetty julkisen rinnalla mittavat yksityiset palvelut hyvin toimeentuleville ja muillekin. Näillä alueilla julkinen terveydenhuolto on itse asiassa mitoitettu vain 60 prosentille asukkaista.

Eräs suuri kaupunki oli ohjeistanut terveyskeskuksensa ajanvarauksen niin, että ensin kysyttiin, onko vakuutusta ja jos oli, kehotettiin kääntymään yksityisten palvelujen puoleen. Näin voitiin pitää veroprosentti ja terveyskeskusmenot alhaalla. Tästä menettelystä kaupunki sai toki oikeusasiamieheltä huomautuksen.

Ajattele jos koululaitos toimisi samalla tavalla? Kun lapsi lähtee kouluun, kerrottaisiin, että tämän päivän kouluajat on jo annettu, soittakaa yksityiselle! Koulut olisi resursoitu vain osalle ikäluokasta!

Arja: Tämähän on mielenkiintoista. Julkiset terveyspalvelut lääkärikäyntien osalta eivät toimi siellä, missä on tarjolla eniten yksityisiä palveluja. Sitten ongelmaa yritetään ratkaista lisäämällä juuri niitä, kun empiria puhuu toista. Hölmöläiset taitavat olla asialla.

Isoissa kaupungeissa julkinen terveydenhuolto on mitoitettu vain 60 prosentille asukkaista.

Aki: Kunnat käyttävät noin 3500 euroa asukasta kohden sosiaali- ja terveysmenoihin. Meillä on jo 28 terveyskeskuksen toimintoa kunnossa. 3–4 prosenttia kunnan sote-budjetista on resursoitu lääkäreiden vastaanottotoimintaan. Tämähän voidaan panna koska tahansa kuntoon! Nyt on lääkäreitä saatavissa virkoihin hyvin.

Kansantalouden mitassa selvitään alle 200 miljoonan lisäpanostuksella. Helsingissä se tarkoittaisi 25, Espoossa 10 miljoonaa. Kun lisäpanostus kohdennettaisiin lääkäri-hoitaja-työparille, saataisiin neljä miljoonaa käyntiä lisää.

Korkeimmillaan meillä oli 10 miljoonaa käyntiä, nyt käyntimäärät ovat pudonneet 7–8 miljoonaan. Väestön ikääntymisen vuoksi ja muihin maihin verraten meillä pitäisi olla noin 11–12 miljoonaa perusterveydenhuollon lääkärikäyntiä.

Arja: Käyntimäärien kasvattamiseksi suunnitellaan kuitenkin järjestelmämuutosta. Uuden ja lisävalinnanvapauden kautta tarjotaan pottia yksityisille toimijoille.

Aki: Kun sote-uudistuksella pitäisi leikata sote-menojen kasvusta 3 miljardia, laajan valinnanvapauden tuominen oheen maksaakin miljardin enemmän. On menossa ennennäkemätön manööveri. Pienet lääkärikeskukset on jo ostettu ketjuihin, kun ne katsoivat, etteivät pärjää kilpailussa suurten kanssa.

Osakeyhtiö on väline ja sen tarkoituksena on liikevaihdon ja voiton kasvattaminen. Tästä esimerkkinä on Kauppalehdestä lukemani lääkärikeskuksen perustaneen yrittäjän kommentti syksyltä 2016: ”Ensimmäinen vuosi menee vielä tappiolla, mutta jos keväällä tulee hyvä flunssakausi, pääsemme voitolle.”

Lausunnolla oleva lakiluonnos sote-palvelujen valinnanvapaudesta on epämääräinen ja puutteellinen. Se on lahjakirja yksityisille terveysjäteille. Populistisin perustelu, jonka olen kuullut, on ”nyt pääsee köyhäkin yksityislääkärille”.

Tilastojen mukaan Etelä-Pohjanmaalla käytetään vähiten yksityisiä palveluja. Se on poliittisesti kuitenkin porvarillisimpia alueita Suomessa. Eniten niitä käytetään rikkaimmassa kunnassa Kauniaisissa, mutta myös paljon entisillä teollisuuspaikkakunnilla. Tätä asiaa selittää tehtaiden sairaskassat. Meillä on ollut mielenkiintoinen – sanoisin jopa lainvastainen – rinnakkaiselo…

Arja: …josta nyt tehdään laillinen yhtiöperusteisen valinnanvapauden nimissä.

Aki: Tämä menee nyt paasauksen puolelle. Kuulin juuri, että valinnanvapaus toteutetaan jo 1.1.2019 alkaen, mutta kuntien yhtiöittämisvelvoite joulukuuhun 2020 mennessä. Yksityiset toimijat kuopivat jo, kun julkisella on edessään samaan aikaan historiansa suurin työnantajasiirto! 500 kunnan ja kuntayhtymän 200 000 työntekijää siirtyvät ensin maakunnille.

Kaikki paikat tulevat olemaan syksyllä 2018 täynnä mainoksia yksityisistä sote-palveluista, kun julkisella ei ole vielä edes yhtiöitä!

On menossa ennennäkemätön manööveri. Pienet lääkärikeskukset on jo ostettu ketjuihin, kun ne katsoivat, etteivät pärjää kilpailussa suurten kanssa.

Arja: Nyt pitää palata perusasioihin. Tarkoitus on, että 18 maakuntaa järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Aluksi oli tarkoitus integroida sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ja järjestää niitä isommissa kokonaisuuksissa paitsi laadun, myös kustannusten hallitsemisen vuoksi.

Aki: Kerrataan tosiaan lyhyesti sote-uudistuksen historiaa. Peruspalveluministeri Paula Risikko esitti elokuussa 2009 viiden erityispalvelupiirin ja 40–60 sote-alueen luomista. Osa erikoissairaanhoidosta olisi myös sote-alueilla. Tämä eteni hieman muuntuneena Kataisen hallitusohjelmaan 2011.

Sitten kesällä 2012 tuli vaihe, jolloin haluttiin antaa kaikki palvelut maakuntien keskuskaupungeille. Mutta ne olisivat kuitenkin olleet liian heikkoja huolehtimaan erikoissairaanhoidosta ja järjestelmässä olisi ollut myös demokratiavaje. Sitten keksittiin keväällä 2014 yhdessä opposition (keskusta, perussuomalaiset) kanssa viiden sote-alueen malli. Siinä oli perustuslakiin liittyviä ongelmia. Kunta olisi ollut vain maksumies.

Nyt ollaan monien vääntöjen jälkeen siinä vaiheessa, että 18 maakuntaa järjestää palvelut.

Arja: On varmaan selvää, että maakunnalle tulee ajan myötä verotusoikeus ja ihan pieniä maakuntia ei voi olla. Valtiohan rahoittaa nyt maakunnat.

Aki: Maakuntia kuten kuntiakin voi toki olla pieniä ja isoja. Mutta todellisuudessa maakunnan väestöpohjan pitää olla terveydenhuollon kannalta 300 000, jotta erikoissairaanhoidon päivystyksen järjestäminen onnistuu. Tästä syystä onkin tämän rinnalla päätetty, että päivystäviä sairaaloita on 12, eikä 18.

Arja: Tämän kaiken vielä ymmärrän, mutta mistä tuli lisävalinnanvapaus ja vielä kalkkiviivoilla? Siitähän on tullut nyt uudistuksen tärkein osa, kun seuraa julkista keskustelua.

Aki: Valinnanvapauden taustalla lienee poliittinen kauppa. Kun keskusta halusi 18 maakuntaa ja kokoomus niitä vähemmän, ratkaisuksi tuli keskustan haluama 18 ja kokoomuksen haluama laaja valinnanvapaus.

Arja: Eikä varmaan ole sattumaa, että juuri kokoomus haluaa valinnanvapauden ja että sen monet poliittiset toimijat ovat siirtyneet yksityisten terveysjättien palvelukseen. Ja että hallitusta johtaa pääministeri, jolle Suomi on firma.

Aki: Surullisinta on, että niiden kuuden maakunnan, jotka ovat jo rakentaneet integroidut sosiaali- ja terveyspalvelut (Etelä-Karjala, Pohjois-Karjala, Keski-Pohjanmaa, Etelä-Savo, Kainuu ja Päijät-Häme), on nyt purettava nämä rakenteet ja yhtiöitettävä peruspalvelut ja erikseen vielä osa erikoispalveluista. Pannaan hyvin toimivat käytännöt palasiksi!

Kun keskussairaalasta pitää irrottaa esimerkiksi kahdeksasta ortopedistä neljä erilliseen yhtiöön, on vaara, että alueelta loppuu ortopedinen päivystys. Kun näin olen sanonut, on minulle vakuutettu, että ortopedit voivat toimia sekä firmassa että julkisessa sairaalassa. Pelkään, että kilpailijat pitävät huolen, ettei se käy.

Arja: Minä muodostaisin nyt maakunnat ja antaisin niille sote-palveluiden järjestämisvastuun ja sallisin sen, että kunnat voivat tuottaa peruspalveluja. Välttämätöntä se on ainakin 1.1.2019, jolloin ei ole muita julkisia edes tarjolla. Sitten tekisin palveluanalyysin kaikessa rauhassa ja palaisin vasta tämän jälkeen valinnanvapauteen erilaisten palvelujen tuottajien suhteen.

Aki: Talousteorian mukaan terveyspalvelut eivät oikein istu markkinoille, jossain määrin kilpailu ehkä sparraa.

Minä hankkisin ammatinharjoittajilta ja firmoiltakin tarkkojen sopimusten pohjalta eräitä sote-palveluja, joita ihmiset voivat sitten valita julkisten rinnalla. En siis vastusta valinnanvapautta periaatteessa, mutta vastustan julkisen rahoituksen siirtoa yksityisten pääomasijoittajien pussiin.

Kun toimistojuristit kirjoittavat lakia, vaarana on, että he eivät tunne toimintaa.

Arja: Tuntuu siltä, että yritämme nyt toteuttaa jotain sellaista, mitä ei missään ole edes kokeiltu.

Aki: Maailmassa on laajoille väestöpohjille toteutettu valintaan perustuvia palveluketjukokonaisuuksia preventiosta elinsiirtoihin. Mutta ei se ole meillä mahdollista. Pienimpien maakuntien väestöpohjat ovat alle 100 000 asukasta. Ei sinne mahdu kilpailemaan kaksi tai kolme erillistä kokonaisjärjestelmää. USA:n terveydenhuolto on kokonaisuutena maailman tehottomin ja kallein! Rahaa menee ylitarjontaan, kilpailuun ja oikeudenkäynteihin.

Arja: Ilmeisesti myös tutkimusten mukaan valinnanvapaus yhtiöiden kesken ymmärrettynä – vaikka on niin kaunis sana – on kallis.

Aki: Ranskalaisen tutkijan Bruno Palierin mukaan laaja julkisesti rahoitettu valinnanvapaus tarkoittaa kahta BKT-prosenttiyksikköä nykyistä kalliimpaa järjestelmää. Se on Suomessa neljä miljardia euroa. Sehän johtaisi rahoituskriisiin.

Meillä voi valita terveyskeskusten välillä, voi valita lääkärien ja hammaslääkärien välillä. Meillä on HUS:ssa 10 000 vuotuisen kaihileikkauksen tarve. Puolet niistä tehdään itse, näin turvataan koulutus ja osaaminen, puolelle kaihileikattavista annetaan palveluseteli. On toiminut hyvin, mutta maksupiikki ei ole ”auki” vaan hallinnassa.

Arja: Monet ovat sitä mieltä, että valinnanvapaus voi myös keskittää palveluita.

Aki: Kun toimistojuristit kirjoittavat lakia, vaarana on, että he eivät tunne toimintaa.

Jos pidetään siitä kiinni, etteivät kulut saa nousta, se voi toteutua vain kahdella tavalla: joko nostetaan asiakasmaksuja tai ohennetaan palveluiden sisältöä. Tällöin verorahoin maksetuista sote-palveluista tulee yksityisille toimijoille sisäänheittotuote, joiden rinnalla myydään lisäpalveluna itse maksettavia hoitoja. Vakuutusyhtiöt ovat tämän jo oivaltaneet. Siinä voi käydä niin, että julkisella rahalla saa minimipalvelun ja kun haluaa jotain muutakin, potilaiden itse maksamat kustannukset karkaavat käsistä.

Arja: Palataan vielä tähän yhtiöittämiseen. Soten projektijohtajan Tuomas Pöystin mukaan kunnat eivät tule saamaan oikeutta tuottaa maakunnalle palveluita. Vain yhtiöt voivat tuottaa sote-palveluja.

Jos sivistyspalveluissa ajateltaisiin myös näin, kunta saisi järjestää opetuksen ja rahoittaa sen, mutta ei saisi antaa rehtoreille valtaa toteuttaa annetuissa rajoissa hyvää opetusta kouluissa. Pitäisi perustaa erilaisia opetusyhtiöitä, joista oppilaat valitsevat ja kunta antaa rahan mukaan.

Aki: Järjestämisessä ja tuottamisessa on se logiikka, että ne vaativat erilaisia ominaisuuksia. Järjestäminen on hallinnollista, eivätkä hallintoihmiset ole parhaita tuotannonjohtajia.

Mutta eihän se tarkoita, että pitää olla yhtiöitä! Tuottaja voi olla vaikkapa maakunnan palvelulaitos. Ja jos ja kun kunnat haluavat tuottaa, olisi se kova kilpailuvaltti, koska kunnalliset palvelut ovat tutumpia kuin suuressa osassa Suomea vielä toteuttamista vailla oleva maakunta. Ja eihän Ruotsissakaan ole yhtiöitä julkisella puolella!

Suomesta puuttuvat kaiken lisäksi lähes kokonaan ”non-profit-private” -tyyppiset palveluiden tuottajat, joita on useimmissa maissa. Säätiöiden, yliopistojen, osuuskuntien ja muiden tuottajien luominen vie aikansa. On meillä Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS), mutta ei juuri muita. Yhdysvaltojen parhaimmat sairaalat ovat muuten ei voittoa tuottavien tahojen ylläpitämiä.

Arja: Voisiko keskustelustamme tulla selkeämpää ja tärkeämpää viestiä kuin että valinnanvapauslakia ei pidä säätää tässä aikataulussa eikä edellyttää yhtiöitä!

Aki Lindén on koulutukseltaan yleislääketieteen erikoislääkäri ja valtiotieteilijä. Hän on ollut HUS:n toimitusjohtaja vuodesta 2010 ja aiemmin toiminut muun muassa Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin johtajana 2001–2010, Länsi-Suomen lääninlääkärinä, Porin perusterveydenhuollon johtajana sekä terveyskeskus- ja yksityislääkärinä.